Imaginemos que temos um procedimento onde as complicações foram reduzidas a quase zero e a mortalidade praticamente inexistente e sempre mais dependente da avaliação de comorbilidades que do próprio acto. Ou seja – um doente com pouca saúde tem mais risco que um jovem. Ponto! e óbvio!
Não há durante o tempo auditado registo de dano e a satisfação de clientes é 100%. A par de um factor chamado de litigância da incerteza, como podemos justificar um novo procedimento para a mesma situação se a aferição descrita é de total qualidade? Nos gestos de rotina absoluta com auditoria constante, sem reporte de acidentes ou de lesões, como mediríamos o valor do risco da novidade em relação ao status quo? Teríamos de criar um modelo de estudo para regras admissíveis que toleram a inovação num contexto onde a monotonia se traduz em conforto e satisfação. Isto vem a propósito de por exemplo: 1- cirurgia de ambulatória e ausência de pernoita. 2- Introdução da laparoscopia na operação da vesícula ou da obesidade.
Estamos a abordar a novidade sobre o satatus quo. Assim recorremos ao Necker cube e aos muitos estudos da ambivalência das perspectivas como olhamos uma figura de 6 faces representada em duas dimensões para entender a importância de ter modelos que defendam os doentes da voracidade das novidades quer químicas quer instrumentais. Há a dimensão dos custos versus o negócio. A certeza e o conforto versus a curiosidade e a possibilidade de atingir mais e melhor. O problema estará também em que por mais consentimento informado que se coloque ao doente, dificilmente se pode entregar um saber de livros, de experiências, de partilha, com muitos anos, em algum tempo de conversa. A litigância está pois no caminho da novidade.
Regras de manutenção de qualidade obrigam a monitorização constante dos gestos e contabilidade dos resultados. Assim perante um dogma temos de estudar o valor do seu grau de evidencia com estudos alargados, aumentando o valor da amostra e verificando todas as variáveis da satisfação do cliente e a efectividade do procedimento. Um exemplo disto é o fast track (ERAS nos dias de hoje) em cirurgia do colon e o desconforto que ele provoca nos cirurgiões carregados de dogmas Mas também podemos medir a aversão à mudança ou a permissividade dos clínicos ao novo e ao arrojado em inquéritos dirigidos.
Um guideline é orientador para um universo semelhante mas deve ser constantemente comparado e avaliado. Só registos eficazes permitem estudos estatísticos sérios e por essa razão tabelas, check lists, triagens padronizadas podem garantir fiabilidade na avaliação posterior. A avaliação tem de estar sempre presente e serve para evoluir e nunca deve ser colocada no terreno áspero da culpabilização. A formação nasce da partilha dos saberes.
O doente, por sua vez é um ser complexo nas suas vertentes em separado e depois na conjugação de umas com outras. Imaginem seis faces de um cubo: 1- religião, 2- social, 3- alimentação, 4- corpo, 5- psíquico, 6- económico. Por exemplo, cruzem religioso e alimentar e encontram o mundo particular da comida onde o conceito halal é um desafio. Temos Religião e Corpo e estamos com testemunhas de Jeová e recusa de sangue.
O objectivo ideal é ter recomendações aferidas para sugerir procedimentos, evitar custos desnecessários e permitir uma melhor medicina. Devemos estar sempre a mudar “para a melhoria contínua?” Acho que não! As recomendações nascem desse trabalho árduo que consiste em aferir por estudos comparativos a validade das afirmações de cada um. Assim formamos os graus de evidência dos actos obtidos e tomados por válidos e sérios.
Este raciocínio explica a necessidade de melhores lideranças, de tolerância sem excitação, de certezas com perguntas em tudo o que concerne ao confronto do status quo com a novidade.